Син Хо Хаa (Кафедра физической терапии, Высшая школа Университета Кённам, Чханвон, Республика Корея), Дон Гён Ли (Кафедра физической терапии, Университетский центр сестринского ухода "Синсегё", Чханвон, Республика Корея), Сонг Кён Хонг (Кафедра физической терапии, Университет Усук, Ванджу, Республика Корея), Гю Чанг Ли (Кафедра физической терапии, Университет Кённам, Чханвон, Республика Корея)

Цель: изучение воздействия селективной высокочастотной диатермии в области триггерных точек в сочетании с лечебной гимнастикой для воздействия на боль, функциональные возможности, равновесие и походку у пожилых пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава (ДОК).

Формат: клинический случай.

Методы: пациенткой, участвовавшей в этом исследовании, была 71-летняя женщина, у которой был диагностирован остеоартрит умеренной формы, соответствующий степени II по шкале Келлгрена и Лоуренса. Воздействие включало селективную высокочастотную диатермию на триггерные точки, а также упражнения на растяжку и укрепление мышц бедра и колена. До и после каждой процедуры пациентка проходила оценку с использованием Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), Индекса остеоартрита университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC), теста «Встань и иди» (TUG) и теста на 10-метровую ходьбу (10MWT). Было проведено 18 процедур по 30 минут каждая.

Результаты: в результате данного исследования показатель ВАШ уменьшился до 3 баллов, а показатель WOMAC снизился до 53 баллов. Кроме того, время выполнения теста TUG уменьшилось на 3,25 секунд, а время выполнения теста 10MWT — на 1,14 секунд.

Выводы: результаты данного исследования показывают, что селективная высокочастотная диатермия в области триггерных точек в сочетании с лечебной гимнастикой может быть эффективной процедурой для уменьшения боли, улучшения функционирования коленного сустава, равновесия и походки у пациентов с ДОК. Селективная высокочастотная диатермия в сочетании с лечебной гимнастикой может быть осуществима и приносить потенциальную пользу для реабилитации пациентов с ДОК.

Введение

Мышечно-скелетные дегенеративные заболевания, такие как остеопороз, остеоартрит и спондилолиз, часто встречаются у пожилых людей [1]. Среди них остеоартрит встречается наиболее часто. Распространенность дегенеративных заболеваний коленей у людей старше 40 лет составляет от 15 до 45% [2,3]. Дегенеративный остеоартрит вызывает деформацию сустава в виде неправильной формы суставных поверхностей, в результате чего возникает боль и скованность в суставах.

Четырехглавая мышца, и подколенное сухожилие сокращаются из-за утолщения суставной капсулы коленного сустава, что приводит к уменьшению амплитуды движений и увеличению вязкоупругости и сократительной способности мягких тканей [5-8]. Кроме того, нарушается функция суставов, так как из-за их деформации, вызванной постоянными нагрузками, уменьшается активность. В результате движения нижних конечностей, включая ходьбу, ограничиваются [9], а физическая активность снижается, вызывая неудобства в повседневной жизни [4].

Лечение дегенеративного остеоартрита коленного сустава включает хирургические методы, такие как замена сустава, и нехирургические методы, такие как медикаментозная и физиотерапевтическая терапия, которые снимают воспаление с помощью инъекций или медикаментов. Эти методы применяются с учетом состояния пациента и возможных рисков [9]. Методы физиотерапии включают, в частности, мануальную терапию, лечебную гимнастику, тейпирование, электротерапию и светотерапию [10].

Высокочастотная диатермия используется в качестве метода физиотерапии. Она генерирует безопасный диапазон тепла от трения глубоко внутри тела без риска получения ожогов и не стимулирует чувствительные и двигательные нервы из-за очень короткой продолжительности импульса. Короткая длительность импульса также не вызывает сокращения мышц во время процесса диатермии, но повышает температуру местных тканей, тем самым уменьшая боль[11]. Лечебная гимнастика играет важную роль в борьбе с остеоартритом и более эффективна, если выполнять ее в сочетании с упражнениями на снижение веса. В отличие от домашних программ, непосредственное руководство терапевта может помочь уменьшить боль, а укрепление мышц помогает предотвратить остеоартрит коленного сустава [12]. Одновременное применение высокочастотной диатермии и лечебной гимнастики дополнительно облегчает боль у пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава и эффективно улучшает функциональные показатели [13], равновесие [14] , походку

[15]  и  снижает  скованность  суставов.  Кроме  того,  если помимо боли в колене у пациента также присутствует отек, совместное применение диатермии и лечебной гимнастики дополнительно уменьшает боль, улучшает физические функции и качество жизни [16].

Однако эффективность совместного применения диатермии и лечебной физкультуры еще не определена окончательно. В одном из исследований[17] было предположено, что процедура комплексного использования высокочастотной диатермии и лечебной гимнастики при лечении дегенеративного остеоартрита коленного сустава не может привести к результату лучше, чем процедура, включающая только лечебную гимнастику. Существует также систематический обзор, который не показывает, что процедура совместного применения высокочастотной диатермии и лечебной физкультуры более эффективна для функциональных показателей, чем использование только лечебной физкультуры [18].

Триггерные точки, неравномерные и чувствительные бугорки (узелки), обнаруженные в напряженных мышцах, вызывают парестезии, отраженную боль и нарушение двигательной функции [19]. Они часто возникают в сухожилиях мышц и могут быть вызваны мышечным напряжением, миозитом, артритом, двигательными нарушениями и прямой травмой[20]. Триггерные точки четырехглавых мышц приводят к боли в передней части коленей и вокруг коленных чашечек [21], а также могут сопровождать боль и дисфункцию, которые испытывают пациенты с остеоартритом коленного сустава [22]. Воздействие на такие триггерные точки эффективно для восстановления функции четырехглавой мышцы[21]. Боль и чувствительность триггерных точек также можно уменьшить, применяя высокочастотную диатермию к этим точкам [23].

Электроды коротковолновой диатермии, которые часто используются, из-за их размера обычно применяются к относительно большим участкам тела, поэтому селективная диатермия для триггерных точек на мышцах может оказаться невозможной. Если использовать электроды, с помощью которых можно селективно применять высокочастотную диатермию к триггерным точкам одновременно с выполнением лечебной гимнастики, можно ожидать лучших результатов. Сообщалось, что у пациентов с головной болью напряжения при применении техники расслабления подзатылочных мышц и высокочастотной диатермии селективной регуляции уменьшилась боль и улучшились показатель индекса инвалидизации и подвижность шеи[24], и что при применении высокочастотной диатермии к воспаленной области у пациентов с хронической болью в пояснице показатель индекса инвалидизации также улучшился, а боль снизилась[25]. Также сообщалось, что применение высокочастотной диатермии эффективно для увеличения диапазона движений, уменьшения мышечного напряжения и мышечной скованности при применении непосредственно к напряженным мышцам [26]. Несмотря на то, что триггерные точки связаны с болью и дисфункцией у пациентов с дегенеративным остеоартрозом коленного сустава и могут также уменьшать боль за счет повышения болевого порога, исследований     одновременного  воздействия высокочастотной диатермии и лечебной физкультуры на эти триггерные точки у пациентов не проводилось.

Таким образом,  в  этом  исследовании  мы  изучили целесообразность и потенциальную пользу селективной высокочастотной диатермии на триггерных точках в сочетании с лечебной гимнастикой для воздействия на боль, дисфункцию, равновесие и походку у пациента с дегенеративным остеоартритом коленного сустава.

Клинический случай

Обзор истории болезни и системного анализа

Пациентка, участвовавшая в этом исследовании, — 71- летняя женщина ростом 157,32 см и весом 68,15 кг, который она поддерживала в течение последних 10 лет. Доминирующая сторона — левая. Восемь лет назад она обратилась в местную больницу из-за болей в коленях и была диагностирована с остеоартритом коленных суставов; с тех пор она периодически проходила физиотерапию. За последние три года боль в коленях усилилась, особенно в левом. Пациентка посетила амбулаторную клинику больницы C, где ей поставили диагноз умеренного остеоартрита левого колена (степень II по шкале Келлгрена и Лоуренса), и её направили на физиотерапию.

У пациентки не было никаких других мышечно- скелетных, нервных и психических заболеваний, кроме дегенеративного остеоартрита коленного сустава, и она не проходила никаких хирургических или медикаментозных процедур по этому поводу. Её реабилитационная цель заключалась в снижении боли, комфортном подъеме по лестнице и легком выполнении домашней работы.

Тесты и измерения

Пациентка была обследована на наличие боли, проверялось функциональное состояние, равновесие и походка в общей сложности 18 раз, до и после каждой процедуры в течение 6 недель. Каждое обследование проводилось с использованием Визуальной аналоговой шкалы (VAS), Индекса остеоартрита университетов Западного Онтарио и МакМастера (WOMAC), теста "Встань и иди" (TUG) и теста на 10-метровую ходьбу (10MWT).

Боль пациентки измерялась с использованием VAS, которая регистрировала боль в её левом колене.

Пациентку просили оценить боль, отвечая на вопросник. VAS считается надежной (ICC＝0.99) и достоверной шкалой боли [27].

WOMAC использовался для исследования функции коленного сустава. WOMAC - это опросник для оценки боли, скованности и дисфункции у пациентов с артритом, состоящий в общей сложности из 24 вопросов, включая 5 вопросов о боли, 2 вопроса о тугоподвижности суставов и 17 вопросов о трудностях в повседневной жизни. Оценка WOMAC основана на 5-балльной шкале (0-4 балла), общая оценка составляет 96 баллов: нет - 0; незначительная - 1; средняя - 2; серьезная - 3; и очень серьезная - 4. Более высокие общие баллы связаны с ухудшением симптомов и более ограниченной активностью. Надежность и валидность этого инструмента были подтверждены [28].

TUG использовался для оценки равновесия. Пациентку просили сесть в кресло с подлокотниками, встать по звуковому сигналу, пройти 3 метра до точки, затем вернуться и снова сесть в кресло. Преимущество теста TUG заключается в том, что он может быстро измерить мобильность и динамическое равновесие с ретестовой надежностью ICC (коэффициент внутриклассовой корреляции) ＝ 0 .96 [29].

В заключение, тест на 10-метровую ходьбу (10MWT). использовался для оценки способности пациентки к ходьбе. Её просили пройти по линии длиной 10 метров, отмеченной на полу, с удобной для неё скоростью. Этот тест имеет ретестовую надежность с коэффициентом внутриклассовой корреляции (ICC)＝0.93 [30].

Клиническое наблюдение

Участнице исследования был поставлен диагноз умеренного дегенеративного остеоартрита левого колена (степень II по шкале Келлгрена и Лоуренса), она жаловалась на боль в левом колене. Хотя пациентка не использовала вспомогательные средства для ходьбы, она сообщила о серьезных трудностях при подъеме по лестнице и ограничении работоспособности из-за боли в одной ноге при стоянии. Её предварительные оценки были следующими: VAS＝5 (что указывает на сильную боль), WOMAC＝66 (что указывает на серьезное ухудшение функции колена из-за дегенеративного остеоартрита), TUG＝12,38 секунды (что указывает на умеренное нарушение равновесия) и 10MWT＝6,29 секунды (что указывает на боль в левом колене при ходьбе).

Процедура

Аппарат Winback 3SE (Back 3SE, Winback, Франция), разработанный компанией WINBACK, использовался для проведения процедур селективной высокочастотной диатермии с контролем области воздействия (Рисунок 1). Система устройства Winback 3SE позволяет регулировать глубину проникновения, так как есть возможность выбирать различные частоты, такие как 300 кГц, 500 кГц, 1 МГц и т.д. С помощью данного устройства возможна точная диатермия необходимых областей, поскольку физиотерапевты могут воздействовать непосредственно своими руками. Это преимущество позволяет одновременно применять как высокочастотную диатермию, так и лечебные упражнения для пациентов.

В этом исследовании применялась частота 500 кГц во время каждой процедуры и использовалась резистивная электрическая передача (RET) для стимуляции диатермии мышц. Интенсивность постепенно увеличивалась с 10% до уровня тепла, который пациентка могла выдержать (0%-100%), в среднем до 50% [25]. В число областей воздействия входили четырехглавая мышца и мышцы подколенного сухожилия. Для воздействия на четырехглавые мышцы диатермия проводилась путем прикрепления фиксированных электродов и приложения к триггерным точкам на области ниже пояса, в то время как для мышц подколенного сухожилия она проводилась путем присоединения фиксированных электродов и приложения к триггерным точкам на области ниже живота. Селективная высокочастотная диатермия также применялась к этим мышцам во время лечебной гимнастики (Рисунок 2).

В исследовании Куру и соавторов [31] изучалось влияние лечебной гимнастики, применяемой к пациентам с остеоартритом коленей, включая упражнения «мостик» и приседания, которые укрепляют мышцы колена и повышают их гибкость. Интенсивность упражнений постепенно увеличивалась путем изменения количества упражнений, а также числа повторений и сопротивления в зависимости от состояния и результатов пациента (Таблица 1).

Наряду с лечебной физкультурой применялась высокочастотная диатермия с селективным контролем области воздействия, и пациентка прошла в общей сложности 18 процедур: длительность одного комплекса 30 минут, три раза в неделю, в течение 6 недель.

Результаты

Результаты оценки боли, функции коленей, равновесия и походки представлены в Таблице 2. Оценка по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ) была 5 до воздействия. После 9 процедур оценка оставалась на уровне 5; и снизилась до 2 только после последней процедуры. Это указывает на то, что не было никакой разницы в баллах между предварительной оценкой и оценкой после 9 процедур, и оценка снизилась на 3 (60%) только после последней процедуры (Таблица 2).

Оценка по Индексу WOMAC была 66 до воздействия; 41 после 9 процедур; и 13 после последней процедуры, что указывает на снижение оценки на 25 (37,88%) после 9 процедур и на 53 (80,3%) после последней процедуры (Таблица 2).

Тест TUG показал результат 12,38 секунды в предварительной оценке; 10,84 секунды после 9 процедур; и 9,13 секунды после последней процедуры, что свидетельствует о снижении на 1,54 секунды (12,44%) после 9 процедур и на 3,25 секунды (26,25%) после последней процедуры (Таблица 2).

Тест 10MWT показал результат 6,29 секунды в предварительной оценке; 5,79 секунды после 9 процедур; и 5,15 секунды после последней процедуры, что свидетельствует о снижении на 0,5 секунды (7,95%) после 9 процедур и на 1,14 секунды (18,12%) после последней процедуры (Таблица 2).

Обсуждение результатов

В данном исследовании рассматривалось воздействие селективной высокочастотной диатермии в области триггерных точек в сочетании с лечебной гимнастикой для воздействия на боль, функциональные возможности, равновесие и походку у пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава посредством клинического примера. Результаты показали, что общее количество 18 комплексных процедур привело к снижению боли и улучшению функции, равновесия и походки по сравнению с состоянием пациента до начала лечения.

Четин и соавт. [13] в своем исследовании применяли как высокочастотную диатермию, так и лечебную физкультуру для пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава три раза в неделю в течение 8 недель, и результаты показали, что болевые ощущения у группы участников, которые проходили оба метода терапии, были ниже, чем у группы, которая проходила только лечебную физкультуру. Это исследование также продемонстрировало, что баллы по шкале VAS снизились на 60% после последней процедуры по сравнению с началом. Результат данного клинического примера согласуется с результатами исследования Четина и соавт. [13], показывающими, что совместное применение высокочастотной диатермии и лечебной физкультуры привело к снижению боли у пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава с лучшим результатом по сравнению с применением только лечебной физкультуры. Тепло увеличивает приток крови [32] и, следовательно, облегчает боль у пациентов с остеоартритом [33] за счет расширения кровеносных сосудов и повышения проницаемости капилляров, скорости клеточного метаболизма и способности коллагена к расширению, снижает мышечное     сокращение и улучшает нервную проводимость. Боль также снижалась, поскольку известно, что упражнения для укрепления мышц вокруг колен способствуют этому [34]. Несмотря на то, что триггерные точки четырехглавых мышц усиливают боль у пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава и приводят к дисфункции [22], применение высокочастотной диатермии снизило боль [23]. Из этого мы сделали вывод, что боль, по-видимому, значительно уменьшилась при селективном применении высокочастотной диатермии напрямую к триггерным точкам. В исследовании, проведенном Ли и соавторами, сообщалось, что результаты снижения боли и улучшения подвижности были лучше при использовании техники расслабления подзатылочных мышц и высокочастотной диатермии, чем при применении только данной техники [24]. В настоящем исследовании, после проведения селективной высокочастотной диатермии в области триггерных точек с лечебной гимнастикой, боль при дегенеративном остеоартрите коленного сустава уменьшилась. В исследовании Квон и соавт. высокочастотная диатермия применялась к областям, где ощущалась боль при хронической боли в пояснице, и в результате боль и показатель индекса инвалидизации Освестри уменьшились [25]. В настоящем исследовании селективная    высокочастотная    диатермия  была применена к четырехглавой мышце и подколенному сухожилию, где пациент с остеоартритом коленного сустава ощущал боль, что привело к снижению боли и улучшению индекса WOMAC. Показатели данного индекса были снижены на 80,3% после последней процедуры по сравнению с началом лечения, что указывает на улучшение функции колена.

Этот результат аналогичен результатам Рабини и соавт. [35], который демонстрирует, что высокочастотная диатермия снижает баллы идексов у пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава. Боль в суставах приводит к гипестезии и уменьшает функциональную подвижность различных мышц [36]; например, боль в колене ослабляет силу четырехглавых мышц [37]. Пациенты с дегенеративным остеоартритом коленного сустава могут уменьшить боль, повысить пользу от силовых тренировок и улучшить функциональное состояние с помощью комбинации высокочастотной диатермии и лечебной физкультуры. Эти преимущества достигаются благодаря особым упражнениям, которые улучшают работу суставов и усиливают их подвижность [38], в то время как тепло диатермии увеличивает амплитуду движений в коленях [39] и повышает пользу от силовых тренировок [40]. Более того, боль, вызванная триггерными точками, приводит к дисфункции нижних конечностей у пациентов с данным заболеванием [41]. Таким образом, функцию нижних конечностей можно улучшить, воздействуя на триггерные точки и тем самым устраняя отраженную боль.

Джомбини и соавт. [14] в своем исследовании разделили 60 пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава на экспериментальную и контрольную группы, применив высокочастотную диатермию к участникам первой и попытались проверить эффект плацебо на участниках второй. Результаты продемонстрировали, что показатели теста TUG значительно улучшились в экспериментальной группе. В настоящем исследовании время выполнения теста TUG также снизилось на 26,25% , что согласуется с результатами Джомбини и соавт. [14], демонстрируя, что равновесие пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава улучшается благодаря высокочастотной диатермии. Обычно наблюдается заметное снижение динамического равновесия у пациентов, страдающих этим заболеванием [42], и это тесно связано с болью в коленях [43]. В особенности динамическое равновесие снижается по мере усиления боли в четырехглавой мышце [44], следовательно, уменьшение этой боли важно для улучшения равновесия. Кроме того, увеличение силы как четырехглавой мышцы, так и подколенного сухожилия значительно улучшает динамический баланс и снижает риск падений [45], в то время как снижение гибкости подколенного сухожилия приводит к дисбалансу основных мышц [46]. Физический баланс, следовательно, можно поддерживать только после улучшения гибкости подколенных сухожилий.

В исследовании, проведенном Ким и соавторами, когда высокочастотная диатермия была применена к 24 пациентам с тугоподвижностью подколенного сухожилия в течение 15 минут, диапазон активных движений при разгибании колена увеличился, а мышечное напряжение и скованность мышц уменьшились. [26]. Таким образом, в настоящем исследовании высокочастотная диатермия была применена к триггерным точкам для уменьшения боли в колене, мышечной скованности, увеличения амплитуды движений, что улучшило равновесие за счет увеличения мышечной силы и гибкости благодаря лечебной гимнастике. Согласно исследованию Озен и соавт. [15], высокочастотная диатермия уменьшает боль, улучшая функциональное состояние и походку. В настоящем исследовании время выполнения теста 10MWT снизилось на 18,12% в целом, что соответствует результатам Озен и соавт. [15], демонстрируя, что высокочастотная диатермия улучшает походку. Боль приводит к нарушению нормальных паттернов походки [47], особенно ограничивая функциональные возможности при болях в одной ноге при стоянии [48]. Снижение скорости походки является компенсаторной стратегией для уменьшения нагрузки [49], которая приходится на колени [50], и мышечной активности при нормальном движении коленей [51]. Таким образом, пациенты с дегенеративным остеоартритом коленного сустава, стараются ограничить или даже полностью избегать ходьбы в качестве стратегии борьбы со своими симптомами [52]. Следовательно, снижение боли может играть важную роль в улучшении способности пациентов к ходьбе, что также может улучшиться за счет повышения устойчивости, которая в противном случае может быть ограничена из-за болей в одной или обеих ногах.

Кроме того, ослабление четырехглавой мышцы является одним из симптомов, который особенно часто проявляется у пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава [53]. Укрепление четырехглавых мышц важно для поддержания походки [54]. В настоящем исследовании было показано, что применение высокочастотной диатермии к триггерным точкам у пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава уменьшает боль, что приводит к улучшению переносимости веса, в то время как увеличение мышечной активности улучшает походку. К тому же считается, что с помощью лечебной гимнастики походка также улучшается за счет укрепления четырехглавых мышц, которые облегчают перенос веса во время ходьбы.

Результаты показали, что селективная высокочастотная диатермия в области триггерных точек в сочетании с лечебной физкультурой может положительно влиять на уменьшение боли, улучшение функции колена, равновесия и походки у пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава. Это исследование было проведено на одном пациенте с дегенеративным остеоартритом коленного сустава, поэтому результаты не могут быть обобщены. В дальнейшем необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить эффективность этой комбинации процедур на основе качественных исследований с большими выборками.

Результаты этого исследования показали уменьшение боли и улучшение функции колена, равновесия и походки. Селективная высокочастотная диатермия в области триггерных точек в сочетании с лечебной физкультурой может быть результативной комбинацией процедур для пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава, у которых присутствует боль в коленях или ухудшились функции колена, равновесие и походка.

Заключение

Результаты данного исследования показали, что селективная высокочастотная диатермия в области триггерных точек в сочетании с лечебной гимнастикой приводит к уменьшению боли и улучшению функции колена, равновесия и походки. Таким образом, данная процедура может быть эффективной для пациентов с дегенеративным        остеоартритом             коленного сустава. Селективная высокочастотная диатермия в сочетании с лечебной гимнастикой может быть целесообразной и предоставлять потенциальную пользу для реабилитации пациентов с дегенеративным остеоартритом коленного сустава.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Список литературы

1. Imagama  S,   Ando    K,    Kobayashi    K,    Seki T, Hamada T, Machino M, et Impact of co- morbidity rates of lumbar spondylosis, knee osteo- arthritis, and osteoporosis on physical QOL and risk factors for poor physical QOL in middle-aged and elderly people. Mod Rheumatol. 2020;30:402-9.
2. Brooks PM. Impact of osteoarthritis on individuals and society: how much disability? Social con- sequences and health economic Curr Opin Rheumatol. 2002;14:573-7.
3. Scott D, Kowalczyk A. Osteoarthritis of the knee. BMJ Clin 2007;2007:1121.
4. Davies CM, Guilak F, Weinberg JB, Fermor Reactive nitrogen and oxygen species in inter- leukin-1-mediated DNA damage associated with osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:624-30.
5. Ersoz M, Ergun S. Relationship between knee range of motion and Kellgren-Lawrence radiographic scores in knee Am J Phys Med Rehabil. 2003;82:110-5.
6. Holla JF, Steultjens MP, van der Leeden M, Roorda LD, Bierma-Zeinstra SM, den Broeder AA, et Determinants of range of joint motion in patients with early symptomatic osteoarthritis of the hip and/or knee: an exploratory study in the CHECK cohort. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19:411-9.
7. Ozdemir F, Tukenmez O, Kokino S, Turan How do marginal osteophytes, joint space narrow- ing and range of motion affect each other in pa- tients with knee osteoarthritis. Rheumatol Int. 2006;26:516-22.
8. Simons DG, Mense S. Understanding and measure- ment of muscle tone as related to clinical muscle Pain. 1998;75:1-17.
9. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et OARSI recom- mendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence follow- ing systematic cumulative update of research pub- lished through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18:476-99.
10. Vicenzino B, Paungmali A, Buratowski S, Wright
11. Specific manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylalgia produces uniquely character- istic hypoalgesia. Man Ther. 2001;6:205-12.
12. Ganzit GP. New methods in the treatment of join- tmuscular pathologies in athletes: The “TECAR” Medicina Dello Sport. 2000;53:361-7.
13. Bennell K, Hinman R. Exercise as a treatment for Curr Opin Rheumatol. 2005;17:634– 40.
14. Cetin N, Aytar A, Atalay A, Akman MN. Comparing hot pack, short-wave diathermy, ultrasound, and TENS on isokinetic strength, pain, and functional status of women with osteoarthritic knees: a sin- gle-blind, randomized, controlled Am J Phys Med Rehabil. 2008;87:443-51.
15. Giombini A, Di Cesare A, Di Cesare M, Ripani M, Maffulli N. Localized hyperthermia induced by mi- crowave diathermy in osteoarthritis of the knee: a randomized placebo-controlled double-blind clinical Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19:980-7.
16. Ozen S, Doganci EB, Ozyuvali A, Yalcin Effectiveness of continuous versus pulsed short-wave diathermy in the management of knee osteoarthritis: A randomized pilot study. Caspian J Intern Med. 2019;10:431-8.
17. Kim H, Suzuki T, Saito K, Kim M, Kojima N, Ishizaki T, et al. Effectiveness of exercise with or without thermal therapy for community-dwelling elderly Japanese women with non-specific knee pain: a randomized controlled trial. Arch Gerontol 2013;57:352–9.
18. Akyol Y, Durmus D, Alayli G, Tander B, Bek Y, Canturk F, et Does short-wave diathermy in- crease the effectiveness of isokinetic exercise on pain, function, knee muscle strength, quality of life, and depression in the patients with knee osteo- arthritis? A randomized controlled clinical study. Eur J Phys Rehabil Med. 2010;46:325-36.
19. Laufer Y, Zilberman R, Porat R, Nahir Effect of pulsed short-wave diathermy on pain and func- tion of subjects with osteoarthritis of the knee: a placebo-controlled double-blind clinical trial. Clin Rehabil. 2005;19:255-63.
20. Lavelle ED, Lavelle W, Smith HS. Myofascial trig- ger Anesthesiol Clin. 2007;25:841-51.
21. TRAVELL J, RINZLER SH. The myofascial gen- esis of Postgrad Med. 1952;11:425-34.
22. Simons D, Travell J, Simons L. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point 2nd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1999.
23. Dor A, Kalichman A myofascial component of pain in knee osteoarthritis. J Bodyw Mov Ther. 2017;21:642-7.
24. McCray RE, Patton Pain relief at trigger points: a comparison of moist heat and shortwave diathermy. J Orthop Sports Phys Ther. 1984;5:175-8.
25. Lee HR, Shim JH, Oh DW. Effects of High-fre- quency Diathermy Integrated into Suboccipital Release on Tenderness and Neck Mobility and Disability in People with Chronic Tension-type Phys Ther Korea 2017;24:37-47
26. Kwon K, Kim CM, Park The Effect of Diathermy Treatment through Physiotherapist's Hand on the Pain and Disability Index in Chronic Lumbar Pain Patients. Journal of the Korea Convergence Society. 2018;9:289-94.
27. Kim YJ, Park JH, Kim JH, Moon GA, Jeon Effect of High-frequency Diathermy on Hamstring Tightness. Phys Ther Korea. 2021;28:65-71
28. Gallagher EJ, Bijur PE, Latimer C, Silver Reliability and validity of a visual analog scale for acute abdominal pain in the ED. Am J Emerg Med. 2002;20:287-90.
29. McConnell S, Kolopack P, Davis AM. The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC): a review of its utility and meas- urement Arthritis Rheum. 2001;45:453-61.
30. Flansbjer UB, Holmbäck AM, Downham D, Patten C, Lexell J. Reliability of gait performance tests in men and women with hemiparesis after J Rehabil Med. 2005;37:75-82.
31. Salbach NM, Mayo NE, Higgins J, Ahmed S, Finch LE, Richards Responsiveness and pre- dictability of gait speed and other disability meas- ures in acute stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:1204-12.
32. Kuru T, Yalıman A, Dereli EE. Comparison of effi- ciency of Kinesio® taping and electrical stimulation in patients with patellofemoral pain syndrome. Acta Orthop Traumatol 2012;46:385-92.
33. Tao XG, Bernacki A randomized clinical trial of continuous low-level heat therapy for acute mus- cular low back pain in the workplace. J Occup Environ Med. 2005;47:1298-306.
34. Valdes K, Marik A systematic review of con- servative interventions for osteoarthritis of the hand. J Hand Ther. 2010;23:334-51.
35. Van Der Heijden RA, Lankhorst NE, Van Linschoten R, Bierma-Zeinstra SM, Van Middelkoop Exercise for treating patellofemoral pain syndrome: an abridged version of Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2016;52:110-33.
36. Rabini A, Piazzini DB, Tancredi G, Foti C, Milano G, Ronconi G, et al. Deep heating therapy via mi- crowave diathermy relieves pain and improves physical function in patients with knee osteo- arthritis: a double-blind randomized clinical Eur J Phys Rehabil Med. 2012;48:549-59.
37. Hassan BS, Doherty SA, Mockett S, Doherty Effect of pain reduction on postural sway, proprio- ception, and quadriceps strength in subjects with knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2002;61:422-8.
38. Messier SP, Glasser JL, Ettinger WH Jr, Craven TE, Miller ME. Declines in strength and balance in older adults with chronic knee pain: a 30-month longitudinal, observational Arthritis Rheum. 2002;47:141-8.
39. Wellsandt E, Golightly Y. Exercise in the manage- ment of knee and hip Curr Opin Rheumatol. 2018;30:151-9.
40. Zhang QB, Zhou Y, Zhong HZ, Liu Effect of Stretching Combined With Ultrashort Wave Diathermy on Joint Function and Its Possible Mechanism in a Rabbit Knee Contracture Model. Am J Phys Med Rehabil. 2018;97:357-63.
41. McGorm H, Roberts LA, Coombes JS, Peake JM. Turning Up the Heat: An Evaluation of the Evidence for Heating to Promote Exercise Recovery, Muscle Rehabilitation and Sports Med. 2018; 48:1311-28.
42. Alburquerque-García A, Rodrigues-de-Souza DP, Fernández-de-las-Peñas C, Alburquerque-Sendín Association between muscle trigger points, ongoing pain, function, and sleep quality in elderly women with bilateral painful knee osteoarthritis. J Manipulative Physiol Ther. 2015;38:262-8.
43. Hinman RS, Bennell KL, Metcalf BR, Crossley Balance impairments in individuals with symptomatic knee osteoarthritis: a comparison with matched controls using clinical tests. Rheumatology (Oxford). 2002;41:1388-94.
44. Hall MC, Mockett SP, Doherty Relative impact of radiographic osteoarthritis and pain on quad- riceps strength, proprioception, static postural sway and lower limb function. Ann Rheum Dis. 2006;65:865-70.
45. Kim D, Park G, Kuo LT, Park W. The effects of pain on quadriceps strength, joint proprioception and dynamic balance among women aged 65 to 75 years with knee osteoarthritis. BMC Geriatr. 2018; 18:245.
46. Gezginaslan Ö, Öztürk EA, Cengiz M, Mirzaoğlu T, Çakcı FA. Effects of isokinetic muscle strength- ening on balance, proprioception, and physical function in bilateral knee osteoarthritis patients with moderate fall Turk J Phys Med Rehabil. 2018;64:353-61.
47. Witvrouw E, Danneels L, Asselman P, D'Have T, Cambier Muscle flexibility as a risk factor for developing muscle injuries in male professional soccer players. A prospective study. Am J Sports Med. 2003;31:41-6.
48. Hurwitz DE, Hulet CH, Andriacchi TP, Rosenberg AG, Galante Gait compensations in patients with osteoarthritis of the hip and their relationship to pain and passive hip motion. J Orthop Res. 1997;15:629-35.
49. Debi R, Mor A, Segal G, Segal O, Agar G, Debbi E, et Correlation between single limb support phase and self-evaluation questionnaires in knee os- teoarthritis populations. Disabil Rehabil. 2011;33:1103-9.
50. Mündermann A, Dyrby CO, Hurwitz DE, Sharma L, Andriacchi TP. Potential strategies to reduce me- dial compartment loading in patients with knee os- teoarthritis of varying severity: reduced walking Arthritis Rheum. 2004;50:1172-8.
51. Robon MJ, Perell KL, Fang M, Guererro The relationship between ankle plantar flexor muscle moments and knee compressive forces in subjects with and without pain. Clin Biomech(Bristol, Avon). 2000;15:522-7.
52. Liu MQ, Anderson FC, Schwartz MH, Delp Muscle contributions to support and progression over a range of walking speeds. J Biomech. 2008;41:3243-52.
53. van Dijk GM, Veenhof C, Schellevis F, Hulsmans H, Bakker JP, Arwert H, et al. Comorbidity, limi- tations in activities and pain in patients with osteo- arthritis of the hip or BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:95.
54. Lewek MD,  Rudolph   KS,   Snyder-Mackler Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis. J Orthop Res. 2004;22:110-5.
55. Suh MJ, Kim BR, Kim SR, Han EY, Nam KW, Lee SY, et al. Bilateral Quadriceps Muscle Strength and Pain Correlate With Gait Speed and Gait Endurance Early After Unilateral Total Knee Arthroplasty: A Cross-sectional Study. Am J Phys Med Rehabil. 2019;98:897-905.