Доказательства эффективности текар-терапии при лимфедеме

Итальянский Институт Ауксологии, IRCCS, Отделение реабилитации и научная лаборатория биомеханики и реабилитации (Н.К., В.А., Ф.П., А.Т., Э.Т., П.К.), Госпиталь Сан-Джузеппе, Оггеббио (VB), Италия; Департамент электроники, информации и биоинженерии (В.Ч., М.Г.), Политехнический университет Милана, Милан, Италия; а также, Внештатный физиотерапевт (Д.Д.), Реджо-Эмилия, Италия

Аннотация

Лимфедема нижних конечностей часто способствует нарушению подвижности у пациентов с морбидным ожирением. Определение новых экономически эффективных протоколов важно для снижения затрат на лечение. Целью данного исследования было оценить, может ли емкостная и резистивная передача энергии (TECAR) уменьшить отек и минимальное количество сеансов, необходимых для наблюдения уменьшения объема. Сорок восемь пациентов с тяжелым ожирением (возрастной диапазон: 46-78 лет; ИМТ >40 кг/м2) с двусторонней лимфедемой нижних конечностей были разделены на три группы, проходящие либо ручной лимфодренаж, либо прессотерапию, либо TECAR в дополнение к междисциплинарной реабилитационной программе. Их сравнивали с контрольной группой , состоящей из 12 женщин (возраст: 67,4 ± 8,9 лет, ИМТ: 44,6 ± 4,1 кг/м2), проходящих только реабилитационную программу. Для измерения объема использовалась ручная система 3D лазерного сканирования. Кроме того, пациенты оценивались с помощью теста "Timed Up and Go" (TUG) и по шкале визуального аналогового измерения (VAS) для боли/тяжести в нижних конечностях. Значительное уменьшение объема было отмечено после 6 сеансов TECAR: в частности, в целом в конечности (ДО: 9,7+2,8 дм³; ПОСЛЕ: 9,4+2,8 дм³; p<0,05) и в бедре (ДО: 3,5+1,3 дм³; ПОСЛЕ: 3,3+1,2 дм³; p<0,05). TUG и VAS для боли показали значительное улучшение во всех группах. Наши предварительные результаты предполагают, что TECAR может обеспечить относительно раннее уменьшение отека нижних конечностей с улучшением функции и уменьшением боли у пациентов. Хронический отек нижних конечностей чрезвычайно распространен у пациентов с тяжелым ожирением, и недавние исследования показали, что ожирение может привести к значительному ухудшению лимфатической функции. Типичный паттерн включает развитие отека сначала в нижней части ног, который затем может распространяться на всю ногу. Традиционно это состояние лечится деконгестивной физиотерапией , а именно техниками ручного лимфатического дренажа, также в сочетании с интермиттирующим пневматическим давлением, применяемым с помощью биомедицинских устройств, включая одно- и многокамерные насосы. Лечение лимфедемы также включает ряд вмешательств, таких как: программы упражнений , многослойная компрессия с использованием бинтов с коротким растяжением, тщательный уход за ранами и кожей , адаптация повседневной деятельности, обучение соблюдению предосторожностей и использование жизненных методов самоуправления. Интенсивная фаза лечения сопровождается фазой поддержания, которая состоит из ежедневного использования стандартных или индивидуально подобранных компрессионных изделий . Лечение этого хронического состояния влечет за собой экономическое бремя как для пациентов, так и для систем здравоохранения. Оптимизация методов лечения и определение экономически эффективных протоколов для уменьшения отека и продолжительности циклических курсов лечения является важной целью в реабилитации лимфедемы. В то время как прессотерапия и ручной лимфатический дренаж были тщательно изучены, эффекты емкостной и резистивной передачи энергии (TECAR) в этой области небыли полностью исследованы. Поэтому мы решили исследовать возможное влияние TECAR на уменьшение отека в краткосрочной перспективе. Целью данного исследования было измерение и сравнение объемов нижних конечностей у пациентов с морбидным ожирением и лимфедемой , проходящих мультидисциплинарную реабилитационную программу и три различных метода физиотерапии и физических агентов: TECAR, прессотерапия и ручной лимфатический дренаж.

Материалы и методы

Участники

Дизайн исследования представляет собой рандомизированное контролируемое испытание. В исследование были включены сорок восемь женщин с тяжелым ожирением и хронической двусторонней лимфедемой нижних конечностей . Пациенты были госпитализированы в нашу больницу для участия в 4-недельной мультидисциплинарной реабилитационной программе, включающей контроль веса, физиотерапию, адаптированную физическую активность, питание, психологическую поддержку и медицинское наблюдение. Критерии включения: морбидное ожирение (ИМТ >40 кг/м2) и хроническая двусторонняя лимфедема нижних конечностей . Пациенты с нарушениями термочувствительности, с кардиостимулятором, беременные, с артериальными заболеваниями, с историей злокачественных новообразовани, текущими инфекциями, венозным тромбозом или лимфангитом были исключены.
Участники были рандомизированы на 4 группы с распределением, сгенерированным с помощью компьютерной программы и представленным в запечатанных последовательно пронумерованных конвертах. Три группы прошли следующие виды лечения в дополнение к 4-недельной мультидисциплинарной реабилитационной программе, соответственно: терапия TECAR (12 женщин, возраст: 63,0 ± 14,2 лет, ИМТ: 46,1 ± 5,7 кг/м2); прессотерапия (12 женщин, возраст: 60,3 ± 12,9 лет, ИМТ: 46,3 ± 5,5 кг/м2); лимфатический дренаж (12 женщин, возраст: 61,4 ± 10,3 лет, ИМТ: 48,0 ± 8,3 кг/м2).
Четвертая группа (12 женщин, возраст: 67,4 ± 8,9 лет, ИМТ: 44,6 ± 4,1 кг/м2) служила контрольной группой и проходила только мультидисциплинарную реабилитационную программу.
Пациенты были оценены с помощью теста "Timed Up and Go" (TUG) (9) и шкалы визуального аналогового измерения (VAS) для оценки боли/тяжести в нижних конечностях (10). Объемные измерения каждой ноги с лимфедемой проводились с помощью трехмерного ручного лазерного сканера (LS3D) системы (O&P Scan Rodin4D, Пессак, Франция). Пиковая мощность лазера составляла 1 мВт, длина волны - 670 нм, продукт относился к лазер- ному классу I. Процедура сканирования выполнялась одним и тем же оператором (Н.К.) до и после каждой сессии.
Все оценки были запланированы до (предварительная сессия) и после каждой недели лечения с использованием тех же методов.
Экспериментальная процедура была подробно объяснена участникам, и исследование проводилось в соответствии с этическими стандартами института и Хельсинкской декларацией 1964 года и ее последующими поправками. Письменное информированное согласие было получено от всех участников.

Лечение

Все 48 участников прошли 4-недельную мультидисциплинарную реабилитационную программу, включающую 3 часа в день следующих стандартизированных вмешательств: управление весом с помощью диеты, физическая активность и когнитивно-поведенческие вмешательства, а также физиотерапия.

TECAR

Использовалось устройство TECAR (CIM 200, Fis Group) с диапазоном частот 0.8 – 1.0-1.2 МГц. Это устройство имеет 2 независимых канала и оснащено как традиционными ручными электродами, так и крупными емкостными гибкими автоматическими электродами. Каждый канал имеет модулятор мощности и дисплей уровня поглощения. Последний обеспечивает контроль в реальном времени за количеством энергии, подаваемой на биологическую ткань, и облегчает выбор выходной мощности и геометрического расположения активных и пассивных электродов. TECAR был установлен в автоматический , емкостный , средневысокий режим мощности. Пациенты находились в сидячем положении во время процедуры. Пассивная пластина была размещена на пояснице, а активная пластина применялась к паховой области в течение 15 минут, 15 минут на подколенной впадине и 15 минут на подошве стопы (всего 45 минут для нижней конечности). Шесть 90-минутных сеансов (по 45 минут на каждую конечность) проводились ежедневно в течение реабилитационного периода.

Прессотерапия

Использовалась последовательная прессотерапия с прогрессивным дистально-проксимальным градиентом давления. Длительность цикла сжатия-разжатия составляла 30 секунд (11). Уровень давления был установлен на 40 мм рт. ст. Пациенты проходили шесть 45-минутных сеансов в положении лежа на спине ежедневно.

Лимфатический дренаж

Ручной лимфатический дренаж (по методу Вод- дера) представляет собой специальную массажную технику, при которой используются очень медленные, ритмичные и легкие нажатия, направленные на ускорение лимфатического дренажа из областей застоя к дренажным каналам, а также на освобождение интерстициальной ткани от скопившейся жидкости. Пациенты проходили шесть 60- минутных сеансов ручного лимфатического дренажа в положении лежа на спине в течение 4- недельного периода лечения.

Контрольная группа

Пациенты в этой группе не получали специфического лечения для уменьшения лимфедемы нижних конечностей . Они проходили только 4- недельную мультидисциплинарную реабилитационную программу 6 раз в неделю, как и остальные 3 группы.

Измерения объема

Объемы измерялись с использованием нового инструмента. У пациентов с ожирением идентификация анатомических костных ориентиров может быть затруднена из-за региональных выпуклостей и кожных складок, что делает измерения с помощью сантиметровой ленты зависимыми от оператора и ненадежными. По этим причинам мы выбрали объективное измерение объемов конечностей с помощью 3D лазерного сканера (LS3D) (14). Этот метод ранее был валидирован по сравнению с методом вытеснения воды, который является золотым стандартом и ранее использовался для верхних и нижних конечностей.
Использовалась система ручного 3D лазерного сканера (O&P Scan Rodin4D, Пессак, Франция). Разрешение этой модели сканера составляет 0,1 мм, а абсолютная точность — 0,75. Система LS3D состоит из приемника с лазерным сканером (щуп-волшебная палочка), передатчика и блока обработки сигналов. Данные сохранялись и обрабатывались с использованием коммерческого ноутбука. Для обеспечения надлежащей точности во время фазы сканирования необходимо было, чтобы субъекты могли сохранять стабильное положение в течение всего времени измерения — обычно 2-3 минуты. Для достижения этой стабильности участники стояли с одной выпрямленной ногой , как показано на рисунке 1.
Передатчик используется в качестве относительной системы координат, создавая магнитную волну, чтобы приемник мог рассчитывать свое положение и ориентацию в пространстве. Для обеспечения правильного сканирования передатчик был размещен в соответствии с латеральным надмыщелком бедра. Сканирование всей конечности выполнялось перекрывающимися проходами сканера (обычно 5-7 проходов за каждое сканирование).
Когда данные собирались, трехмерное изображение сразу же отображалось на экране компьютера, и файл данных сохранялся. Данные обрабатывались с помощью специализированного программного обеспечения Rodin4D (версия 5.6, Пессак, Франция).

Фаза обработки данных была разделена на два основных этапа:
1. Определение 3D-поверхности: была создана треугольная сетка и сформирована замкнутая изо- поверхность.
2. Определение геометрических параметров.

В этом исследовании мы хотели выяснить, может ли TECAR быть эффективным методом лечения для уменьшения объема при лимфедеме нижних конечностей у пациентов с тяжелым ожирением сравнивая его эффекты с полученными при использовании других широко используемых методов дренажа.
Наши предварительные результаты показывают, что на первой неделе все виды лечения вызвали значительное улучшение в плане боли (VAS) и функции (TUG), аналогично контрольной группе, проходившей только 4-недельную мультидисциплинарную реабилитационную программу.

Что касается параметров объема, 6 сеансов TECAR привели к значительному уменьшению общего объема нижних конечностей , особенно на уровне бедра. Улучшения также наблюдались в окружности проксимального уровня ноги, близко к колену. Некоторые значительные улучшения, ограниченные средней частью ноги, были отмечены после 6 сеансов ручного лимфатического дренажа, в то время как прессотерапия не показала эффекта на объемы за этот промежуток времени. Такие результаты не являются удивительными, поскольку из литературы известно, что две последние методики обычно показывают свои эффекты после более длительных курсов лечения (т.е. 10-12 сеансов для прессотерапии и до 18 сеансов для ручного лимфатического дренажа).

Механизмы, лежащие в основе более раннего уменьшения объема нижних конечностей при использовании TECAR по сравнению с прессотерапией и ручным лимфатическим дренажем, не ясны и выходят за рамки данного предварительного исследования.
Электроды TECAR были приложены к местам расположения лимфатических сосудов. Путем размещения активного электрода на паху, мы стремились дренировать проксимальную лимфатическую станцию и уменьшить "застой" на этом уровне.

Из специальной литературы известно, что эффекты TECAR основаны на использовании биосовместимой энергии, которая оказывает влияние на клеточный метаболизм. Эти эффекты могут включать:

• влияние на микроциркуляцию: индуцированная микро гиперемия влияет на артерио-артериолярный дефицит и увеличивает капиллярный поток для уменьшения интерстициального отека;
• влияние на адипоциты: улучшенная микро- циркуляция увеличивает липолиз и обмен адипоцитов;
• влияние на интерстициальное пространство: повышение температуры снижает плотность соединительной ткани и улучшает микроциркуляцию и клеточный обмен.
• влияние на сокращение гладкомышечных клеток как венозных, так и лимфатических сосудов.

Отличаясь от других физических агентов, включая диатермию и интермиттирующее давление, TECAR действует как конденсатор — можно циклически увеличивать плотность электрического заряда вблизи каждой составляющей конденсатора, тем самым генерируя переменный ток. Терапевтический эффект TECAR может исходить из эндогенной микро-гиперемии и равномерной гипертермии, индуцируемой как в глубине, так и на поверхности тканей.

Наши предварительные данные предполагают, что TECAR может быть перспективным вспомогательным средством для уменьшения объемов нижних конечностей при лимфедеме, особенно учитывая его ранние эффекты. В сочетании с другими методами лечения использование TECAR может сократить продолжительность циклических курсов лечения, периодически необходимых для этого хронического состояния.
Из-за избыточных жировых масс вокруг талии и бедер пациенты с ожирением обычно получают более высокие оценки по шкале VAS, связанной с болью и тяжестью нижних конечностей . Снижение объемов нижних конечностей приводит к уменьшению субъективного ощущения тяжести в ногах и улучшает диапазон движений суставов нижних конечностей. После лечения пациенты с ожирением сообщили о субъективном улучшении подвижности и общей функциональной способности, а также о снижении ощущения боли/тяжести в нижних конечностях.

Исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, относительно небольшое количество участников привело к ограниченной силе клинических и статистических данных. Соответственно, внешняя валидность наших выводов снижена, и более крупные исследования потребуются для подтверждения наших результатов. Кроме того, в данном исследовании мы не представили данные о изменениях в составе тела после лечения.

Целью исследования было изучение возможных эффектов TECAR на уменьшение объема нижних конечностей. Мы не пытались сравнивать эффективность различных методов — как прессотерапия, так и ручной лимфатический дренаж известны своей необходимостью в более длительных курсах лечения.
Это объясняет, почему уменьшение объема, наблюдаемое после 1-недельного курса лечения, не является очень значительным (примерно от 3% до 6%). Однако эти эффекты наблюдаются уже после всего лишь 6 сеансов TECAR. Эти предварительные данные предполагают, что TECAR способен вызвать относительно раннее уменьшение объема нижних конечностей, что обещает сократить продолжительность периодических курсов лечения и связанные с ними затраты.
Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы рассмотреть средне- и долгосрочные эффекты курсов лечения и оценить экономическую эффективность различных методов лечения.

Заключение

Наше исследование представляет собой предварительное изучение краткосрочных эффектов TECAR при лимфедеме у пациентов с морбидным ожирением. Мы не проводили анализ экономической эффективности. Однако можно предположить, что за счет уменьшения нагрузки на ресурсы (например, физиотерапевтов для ручного лимфатического дренажа и длительного использования компрессионных бинтов) внедрение TECAR может быть перспективным с точки зрения экономии затрат на лечение лимфедемы. Также, поскольку TECAR является методикой, не зависящей от оператора, это может позволить лечить большее количество пациентов одновременно, что может еще больше снизить нагрузку на ресурсы.

Конфликт интересов и отказ от ответственности
Все авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.